Orthodontiste Paris - Dr BENDAHAN

Votre Profil

Nom du Patient :

Prénom du Patient :

Date de naissance :

Age :

Classe (si le patient est un enfant) :

Nom du mère/père : (si le patient est un enfant)

Profession mère/père : (si le patient est un enfant)

N° de Sécurité Sociale :

Adresse :

Tél :

Par qui êtes-vous adressé ? :

Ressenti

Êtes-vous en bonne santé ?

Oui

Non

Suivez-vous un traitement médical actuellement ?

Oui

Non

Si oui, pour quelles raisons ?

Nom des médicaments :

Nom du médecin traitant :

Adresse et coordonnées médecin traitant :

Aspect

Votre enfant est il en bonne santé ?

Oui

Non

Votre enfant suit-il un traitement médical actuellement ?

Oui

Non

Si oui, pour quelles raisons ?

Nom des médicaments :

Nom du médecin traitant :

Adresse et coordonnées médecin traitant :

Votre enfant a-t-il eu des problèmes de croissance ?

Oui

Non

Sa taille :

Taille de la mère :

Taille du père :

Son poids :

Les premières menstruations sont elles apparues ?

Oui

Non

Si oui, à quel âge ?

COCHEZ LES MALADIES QUE VOUS AVEZ OU AVEZ EUES

Autres

Allergies (si oui, précisez)

Etes-vous allergique à certains médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Etes-vous allergique au latex ?

Oui

Non

Etes-vous allergique à certains métaux ?

Oui

Non

Si oui, le (s) quel (s) ?

Etes-vous enceinte ?

Oui

Non

Avez-vous eu des problèmes de croissance ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été hospitalisée ?

Oui

Non

Si oui, précisez lieux, dates et motifs

SANTE DENTAIRE ADULTE (questions identiques pour enfants)

Date de votre dernière visite chez le dentiste :

Avez-vous eu une mauvaise expérience chez le dentiste ?

Oui

Non

Avez-vous déjà eu un traitement d’orthodontie ?

Oui

Non

Si oui, à quel âge ?

Durée du traitement ?

Avez-vous eu une ou plusieurs extractions dentaires ?

Oui

Non

Si oui, à quel (s) âge (s) et pour quelle (s) raison (s) ?

Avez-vous dans votre famille des antécédents de traitements orthodontiques ?

Oui

Non

Avez-vous eu une douleur dentaire récente ?

Oui

Non

Avez-vous eu un choc récent ou ancien au niveau des dents ?

Oui

Non

Votre enfant suce-t-il ?

pouce

doigt

tétine

autre

Avez-vous l’habitude de :

vous mordre les lèvres

vous ronger les ongles

mâchouiller les crayons

Respirez-vous par :

la bouche essentiellement

le nez essentiellement

les 2

Avez-vous des difficultés à ouvrir la bouche ?

Oui

Non

Des blocages de la mâchoire lors de l’ouverture ?

Oui

Non

Grincez vous des dents ?

Oui

Non

Si oui :

la nuit

le jour

les 2

Ronflez vous la nuit ?

Oui

Non

Avez-vous des douleurs au niveau du dos ou du cou ?

Oui

Non

Avez-vous des maux de tête fréquents ?

Oui

Non

Est-ce que vous fumez ? si oui combien de cigarettes par jour :

Buvez-vous du café ou thé régulièrement

Oui

Non

Hygiène bucco-dentaire :

Fréquence de brossage ?

Durée ?

Brosse à dents manuelle ou électrique ?

manuelle

électrique

Utilisation de fil dentaire ?

Oui

Non

Prise de suppléments fluorés ?

Oui

Non

Cabinet du Docteur Gabriel BENDAHAN

DOCTEUR GABRIEL BENDAHAN

Questionnaire esthétique