Questionnaire esthétique

Champ requis

Votre Profil

Nom du Patient :
Prénom du Patient :
Date de naissance :
Age :
Classe (si le patient est un enfant) :
Nom du mère/père : (si le patient est un enfant)
Profession mère/père : (si le patient est un enfant)
N° de Sécurité Sociale :
Adresse :
Tél :
Par qui êtes-vous adressé ? :

Ressenti

Êtes-vous en bonne santé ?
Suivez-vous un traitement médical actuellement ?
Si oui, pour quelles raisons ?
Nom des médicaments :
Nom du médecin traitant :
Adresse et coordonnées médecin traitant :

Aspect

Votre enfant est il en bonne santé ?
Votre enfant suit-il un traitement médical actuellement ?
Si oui, pour quelles raisons ?
Nom des médicaments :
Nom du médecin traitant :
Adresse et coordonnées médecin traitant :
Votre enfant a-t-il eu des problèmes de croissance ?
Sa taille :
Taille de la mère :
Taille du père :
Son poids :
Les premières menstruations sont elles apparues ?
Si oui, à quel âge ?
COCHEZ LES MALADIES QUE VOUS AVEZ OU AVEZ EUES










Autres
Allergies (si oui, précisez)
Etes-vous allergique à certains médicaments ?
Si oui, lesquels ?
Etes-vous allergique au latex ?
Etes-vous allergique à certains métaux ?
Si oui, le (s) quel (s) ?
Etes-vous enceinte ?
Avez-vous eu des problèmes de croissance ?
Avez-vous déjà été hospitalisée ?
Si oui, précisez lieux, dates et motifs

SANTE DENTAIRE ADULTE (questions identiques pour enfants)

Date de votre dernière visite chez le dentiste :
Avez-vous eu une mauvaise expérience chez le dentiste ?
Avez-vous déjà eu un traitement d’orthodontie ?
Si oui, à quel âge ?
Durée du traitement ?
Avez-vous eu une ou plusieurs extractions dentaires ?
Si oui, à quel (s) âge (s) et pour quelle (s) raison (s) ?
Avez-vous dans votre famille des antécédents de traitements orthodontiques ?
Avez-vous eu une douleur dentaire récente ?
Avez-vous eu un choc récent ou ancien au niveau des dents ?
Votre enfant suce-t-il ?


Avez-vous l’habitude de :

Respirez-vous par :

Avez-vous des difficultés à ouvrir la bouche ?
Des blocages de la mâchoire lors de l’ouverture ?
Grincez vous des dents ?
Si oui :

Ronflez vous la nuit ?
Avez-vous des douleurs au niveau du dos ou du cou ?
Avez-vous des maux de tête fréquents ?
Est-ce que vous fumez ? si oui combien de cigarettes par jour :
Buvez-vous du café ou thé régulièrement

Hygiène bucco-dentaire :

Fréquence de brossage ?
Durée ?
Brosse à dents manuelle ou électrique ?
Utilisation de fil dentaire ?
Prise de suppléments fluorés ?
Recopiez le code suivant (*) : B952T



 


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